「吉祥坊之类网站」中医经典征文大赛作品展播(2)|《伤寒论》对于心脏神经官能症治疗浅析

2020-01-11 18:27:43
[摘要] 心官症多发于青壮年,女性较为多见。笔者通过对《伤寒杂病论》的学习和思考,认为该书中诸多证候皆可归为现代医学“心官症”之属,后所列方药亦能用于此症的治疗之中。因此,笔者在下文试依据病机对《伤寒杂病论》中心官症的病症和治疗进行分类概括与分析。结代脉多出现于器质性心脏病,亦有症状轻者见于心脏神经官能症。

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心脏神经官能症(以下简称心官症),亦称为功能性心脏不适、心血管神经症,临床上以心血管系统功能失常为主要表现,如胸痛、胸闷、心慌、失眠等,严重者可伴有神经症的其他部位症状,运用现代医学检查手段认为无器质性心脏疾病,却常常影响患者正常的工作与生活。心官症多发于青壮年,女性较为多见。现代医学认为该症是由植物神经功能紊乱所引起的心血管诸症,除了给予小剂量镇静剂、植物神经调节剂以缓解症状,目前无有效治疗措施。

祖国医学将心官症归属于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“郁证”、“不寐”等范畴,并且在辨证论治的诊疗模式中,反映出对于该症治疗的特有优势,尤以“经方”为最。笔者通过对《伤寒杂病论》的学习和思考,认为该书中诸多证候皆可归为现代医学“心官症”之属,后所列方药亦能用于此症的治疗之中。因此,笔者在下文试依据病机对《伤寒杂病论》中心官症的病症和治疗进行分类概括与分析。

心官症之心阳不足

《伤寒论》第64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”本条所描述症状是心官症中最为常见也最典型的症状。心悸不安、自汗出,患者常常在西医检查无果后,被给予植物神经调节剂以及精神安抚,并无实质治疗。 笔者认为,此为“心阳虚”所致的“虚性代偿性”反应。柯琴谓:“汗多则心液虚,心气馁故悸;叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚义。”阳载于阴,汗出过多,则阳随阴泄,心内阳气虚少,所剩的阳气若要帮助维持心功能的正常,必会发生“代偿”导致“阳气内动”而悸。正如成无己在《伤寒明理论》中云:“……气虚者,由阳气内虚,心下空虚,正气内动而悸也。”仲景对于本证所用方剂桂枝甘草汤,仅有两味药,桂枝为君,重在扶心阳而护卫,炙甘草为佐,益心气且润血脉。如此,心阳振奋,同时阴血充足,阳有所载,从而“气血和而悸自平”。另有中医诊断按诊中“虚里动而应衣”者,亦可归为该症,病机实为“宗气外泄”,即心阳不足之证候,治疗上可用《伤寒论》中桂枝甘草龙骨牡蛎汤以补心阳、镇心神。又《伤寒论》第117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚……与桂枝加桂汤。”还有第65条:“发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”这两条皆言“奔豚”,现代医学将其归为心官症,缘其主要为患者的“自觉”症状,自觉有气从少腹上冲胸咽,发病时患者痛苦难忍,恢复后一如常人,临床检查并无指征可循。中医认为,其病机实质为“汗出过多,心阳被伤”所致,前者为下焦寒气上冲,后者为水邪上冲,然而,归根到底是因“心阳不足”,肾气才可上犯。因此,仲景所用“桂枝加桂汤”和“苓桂甘枣汤”皆有桂枝扶益心阳,前者寒盛,加大桂枝用量以“助心阳伐肾气”,后者水邪盛则加大剂茯苓以利水渗湿,再以甘草、大枣补益中土。如柯琴所云:“茯苓以伐肾邪,桂枝以保心气,甘草、大枣培土以制水。”[2]如此,我们可以看出,仲景方用治心官症之心阳不足者,多为桂枝汤类方,用药多以“甘温”类药物为主,再依据症状相应加减药味。

心官症之阴血不足

《伤寒论》第177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”结代脉多出现于器质性心脏病,亦有症状轻者见于心脏神经官能症。此证病机主要着眼于气阴两虚,症状上伴有心律不齐者是为典型。多种原因可导致阴阳二气俱虚,进而气血生化不足,无阳以鼓动血脉,无阴以滋养心神,故可见心悸脉结。以方测证,可以看出,炙甘草汤方中为大队的补阴药,说明该证虽为气阴两虚,但以阴虚为主。也正因如此,阴血虚少,心内和脉管皆不受充养,故发生“代偿”反应而出现心悸动、脉结代。炙甘草汤以大剂补阴药滋阴养血,配少量补阳药以温阳通脉,如此,滋而不腻、补而不滞,血脉充盈,阳气充足,便可使阴血畅行脉中,脉动复常,同时,心血和心气均得到补充,心悸亦可由此得到缓解,缘此又名复脉汤。又《金匮要略》云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”该方主要用治失眠但同时伴有虚烦、心悸不安等症状者,西医也常无法检出明确病因,故将其归为心官症范畴。该证病机主要为阴虚内热,阴虚不能潜阳则失眠,虚热内扰心神则心悸心烦。本方中酸枣仁是为关键,能安五脏之神,非专于心脏,不仅是治疗失眠不寐之要药,且能养心健脑,安五脏,强精神;又有知母清虚热,茯苓养心神。用本方治疗阴虚内热所致失眠心烦,与治疗心官症的理念高度契合,即以调理患者全身精神状态为主要目的来治疗失眠。

心官症之痰湿阻滞

《金匮要略》:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”本条属于心官症之胸痹证候。瓜蒌薤白半夏汤是中医治疗胸痹的常用方剂,亦有发病轻者,症状主要为胸闷、气短,二者均为心官症较为典型的证候,即未形成器质性心脏疾病,却仍自觉心痛胸闷不舒。《金匮要略》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,以其阴弦故也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”仲景将本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”,即阳气衰微阴气太盛。胸阳不振,则阴邪(即痰湿)乘虚而入,阳气闭郁,与痰湿阴邪结于胸中而致胸痹。因此,治疗胸痹重在温心阳,本方瓜蒌辛润,是宽胸理气之要药,治标以使患者胸中畅快;薤白气味辛温,是解除胸背闷痛之主药,治本以通胸中之阳,透彻胸背;半夏燥湿健脾,以解决痰湿之源头,三药合用,对痰湿阻滞之胸阳不振,具有豁痰理气,通阳散结之功。

心官症之郁证

心官症常伴有不欲饮食,不欲语言,不欲劳作,又偶有烦躁之苦,而《伤寒论》中“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”便可归属于心官症之“郁证”的范畴。方用小柴胡汤是通过疏肝气来达到机体内气机通畅,使心神安宁、烦恼自消。临床中因肝气不舒所致的抑郁烦闷,皆可用此理念进行治疗。又《金匮要略》云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”此证亦属于郁证,兼有焦虑存在,情绪不稳定。脏躁是以精神抑郁、心中烦乱、哭笑无常为主要表现的情志疾病,多发生于中年妇女,与心官症发病人群类似。其病机为五脏功能失调,以心阴不足,肝气失和为主,投以甘麦大枣汤,甘润平补,养心调肝,使心气充,阴液足,肝气和,则脏躁诸证自可解除。该方仅有三味药,小麦、大枣虽为食物,但与甘草配伍,便可发挥显著的镇静、催眠效应。此二类病症在临床中,运用现代医学诊疗方法,很容易使医者得出“抑郁症”和“心脏神经官能症”的结论,从而给予安慰剂和植物神经调节剂暂缓症状。由此可见,中医诊疗对于此类病症的诊断具有关键性作用。

结语

综上所述,心脏神经官能症是一类由西医诊疗手段无法得出准确诊断、无法给出有效措施,但运用中医辨证论治体系可以依其症状判断出相应证候的疾病。在患者的体现即为症状的“自觉”性,或“心下悸,欲得按”,或胸闷、胸痛,或心中烦乱、不欲言语,皆为医者观察不到的自身感觉。其病机不论是心阳、阴血不足,还是气郁、痰湿阻滞,不外乎“正虚”、“邪实”两个方面,然而,很大一部分患者是本虚标实之症。虽然其病机繁杂,却脱离不了“心之阴阳不足”这个本质,且以“心阳不足”为多。《伤寒论》中治疗心官症一类疾病的方药较多,医者应当明确心官症各个证候的病机关键,深刻理解仲景方药的内涵,标本兼治,方能有良好的疗效。

作者:郭宏明 (甘肃中医药大学)

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